<인권센터 대학원생 마인드힐링 신청서>

		접수번호 :
이 름		날 짜	20 년 월 일
주 소
생년월일	년 월 일	성 별	남 / 여
나 이	(만 세)	종 교
소 속	학과(학번: ) 학년 학기(재학/휴학)	결혼여부	기혼 / 미혼
e-mail		핸드폰	010 - -

▢ 상담하고 싶은 영역을 표시해 주세요.

➀ 대인관계	➁ 가족문제	➂ 이성문제 및 성문제

➃ 성격문제	➄ 정서 및 행동문제

▢ 이곳에 신청한 이유에 대해 구체적으로 적어주세요.(구체적일수록 마인드힐링에 도움이 됨)

▢ 상담을 통하여 얻고 싶은 것이 무엇인지 적어주세요.

▢ 현재의 건강상태는 어떻습니까?

①매우 건강      ②대체로 건강      ③ 매우 허약        ④현재 질병이 있는 상태

있다면 구체적으로

▢ 현재 당신이 느끼고 있는 증상을 표시해 주세요.

	우울		체중 변화		집중하기 어려움
	공황발작		완벽주의		잠자기 어려움
	신체적질병		악몽		불안감/긴장
	외로움		자살		열등감
	환청		기운 없음		혼란스러움
	분노		절망적인 느낌		기타

▢ 가족사항을 적어주세요.

관계	연령	직업	학력	종교	동거여부	친밀도( ∨ 체크해주세요 )
						매우 나쁜	나쁜	중간	친한	매우 친한
	세				O / X
	세				O / X
	세				O / X
	세				O / X
	세				O / X

▢ 만약 당신에게 적용되는 것이 있다면, 모두 표시(v)해 주세요.

①약물남용/알코올   ②방임/학대/가정폭력   ③성학대   ④정신병   ⑤만성 신체질병   ⑥자살시도

▢ 이전에 상담이나 다른 전문가의 도움을 받은 적이 있습니까?

① 있다.     있다면?(       년    월～      년     월: 횟수    회)

개인□ 집단□ 부부(가족)□ 약물□

② 없다.

▢ 이전에 심리검사를 받아본 적이 있습니까?

① 있다.     있다면? (       년    월)

검사종류 MBTI□   MMPI□   SCT□   TCI□  웩슬러지능검사□   Holland□

기타□

② 없다.

▢ 상담 희망 시간을 모두 체크해 주세요.

	월	화	수	목	금
10시-11시
11시-12시
1시-2시
2시-3시
3시-4시